Контактная информация

Заполните форму и в ближайшее время мы вам перезвоним для уточнения деталей приёма

    :

    Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен и согласен с условиями Политики конфиденциальности

    ФИО полностью

    Ваши Фамилия Имя и Отчество

    Например: Пирогов Николай Иванович

    Причина обращения

    Укажите причину обращения или специализацию врача, которого вы хотите посетить

    Например: консультация гастроэнтеролога

    Телефон для связи

    Укажите телефон по которому с вами можно связаться для уточнения деталей приема

    Необходимо заполнить поля: